COMPOSICIÓN:
Cada comprimido contiene:
Diclofenaco sódico 25 mg
Tramadol clorhidrato 25 mg
Excipientes c.s.: Croscarmelosa sódica, Dióxido de silicio coloidal, Estearato de magnesio, Celulosa microcristalina

Indicaciones terapéuticas:
Dolodrin® está indicado para el alivio del dolor agudo de intensidad moderada a severa.

Farmacología:
La acción analgésica de Dolodrin 25/25 corresponde a la acción combinada a dosis fijas de diclofenaco y Tramadol
Diclofenaco:
El diclofenaco sódico, es un antiinflamatorio no esteroidal con marcadas propiedades, antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. El mecanismo de acción, al igual que otros AINEs, se considera que está relacionado con la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la inflamación, dolor y fiebre. El diclofenaco sódico no suprime in vitro la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago, a concentraciones equivalentes a las que se alcanzan en humanos. En las afecciones reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de diclofenaco proporcionan una respuesta clínica caracterizada por una marcada mejoría de los signos y síntomas, tales como dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez matinal, tumefacción de las articulaciones, así como por una mejora de la capacidad funcional. En las inflamaciones postraumáticas, diclofenaco alivia y reduce la tumefacción inflamatoria y el edema traumático. En los ensayos clínicos se ha comprobado el marcado efecto analgésico que proporciona en los estados dolorosos no reumáticos de mediana gravedad y graves.
Tramadol:
El Tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, , con mayor afinidad por los receptores μ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina, así como la intensificación de la liberación de serotonina.
Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraposición con morfina, durante un amplio intervalo, dosis analgésicas de tramadol no tienen ningún efecto depresor respiratorio. Además, se producen menos alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. Se ha comunicado que la potencia de tramadol es 1/10 – 1/6 de la de morfina.

Posología:
La dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y la sensibilidad de cada paciente. Se recomienda utilizar la dosis más baja que sea efectiva.
A menos que se prescriba de forma diferente, la dosis usual recomendada es:
Adultos y niños mayores de 16 años:
Un comprimido cada 8 horas (equivalente a un total diario de 75 mg de diclofenaco sódico y 75 mg de tramadol clorhidrato).
La dosis total de diclofenaco sódico no debe exceder los 75 mg al día, equivalente a máximo 3 comprimidos de Dolodrin® al día.
La administración de Dolodrin® 25/25 comprimido no deberá ser por más tiempo que el necesario para el alivio del dolor.
Niños:
No se ha establecido el uso de la combinación de diclofenaco sódico y tramadol clorhidrato en niños, por lo que no se recomienda el uso de Dolodrin® en este grupo etario.
Pacientes de edad avanzada:
En general, no es necesario ajustar la dosis de Dolodrin® en pacientes de hasta 75 años de edad, sin insuficiencia hepática o renal. La eliminación de tramadol clorhidrato se puede prolongar en pacientes mayores de 75 años, por lo que se debe evaluar si es necesario aumentar el intervalo entre dosis.
Se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja en pacientes de edad avanzada o de bajo peso corporal y bajo monitoreo para supervisar si presenta sangrado gastrointestinal durante la terapia.
Pacientes con Insuficiencia renal/ Insuficiencia hepática:
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación de tramadol puede ser más lenta, por lo que en estos pacientes se debe considerar la prolongación de los intervalos de dosificación, de acuerdo a las necesidades del paciente.
Para pacientes con insuficiencia renal hepática severa, no se recomienda el uso de la combinación Diclofenaco sódico/Tramadol clorhidrato.
Modo de Administración:
Los comprimidos de Dolodrin® 25/25 se deben ingerir completos, con una cantidad suficiente de líquido y sin estar en ayunas. En caso de tener estómago sensible, se recomienda tomar el comprimido con algún alimento.

Contraindicaciones:
La asociación de Tramadol/Diclofenaco está contraindicada en:
• Hipersensibilidad a tramadol clorhidrato, diclofenaco sódico y/o cualquiera de los componentes de la formulación.
• En niños menores de 16 años.
• Embarazo y lactancia.
• Intoxicación aguda por alcohol, opioides, hipnóticos, analgésicos u otras sustancias psicotrópicas.
• Tratamiento concomitante o previo, en los últimos 14 días, con inhibidores de la MAO.
• En pacientes con antecedentes de broncoespasmo, asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácidos acetilsalicílico u otros AINES.
• En pacientes con depresión respiratoria, asma bronquial, cianosis
• En pacientes con recurrencia actual o previa de úlcera péptica o hemorragia (a lo menos dos episodios distintos de ulceración o hemorragia).
• En pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación gástrica relacionada a un tratamiento previo con AINES.
• En pacientes con hemorragia cerebrovascular u otras hemorragias activas.
• En pacientes con insuficiencia cardiaca.
• En pacientes con enfermedad de Crohn activa o Colitis ulcerosa activa.
• En pacientes con desordenes de la coagulación.
• En pacientes con epilepsia no controlada.
• En pacientes con trastornos renales, hepáticos o shock.

Advertencias especiales y precauciones de uso:
Al igual que con otros AINEs, con diclofenaco en raras ocasiones pueden aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al medicamento.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden también evolucionar a un síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede cursar con un infarto de miocardio.
Los síntomas iniciales de estas reacciones pueden consistir en dolor torácico asociado a una reacción alérgica al diclofenaco.
Durante el tratamiento con AINEs, incluido diclofenaco sódico, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (en ocasiones mortales) que pueden presentarse en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas previos de alerta o antecedentes previos de eventos gastrointestinales.
Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente en personas de edad avanzada, que deben informar a su médico tratante cualquier síntoma abdominal infrecuente (principalmente sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento, en especial al inicio de éste.
Se deben tomar medidas adicionales de precaución en pacientes que tienen en forma concomitante un tratamiento con agentes que pueden elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal, tales como: anticoagulantes orales del tipo cumarínico, corticoesteroides orales, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico.
El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor si se utilizan dosis elevadas de medicamentos con diclofenaco/tramadol en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si se presentan con hemorragia o perforación y en ancianos.
Estos pacientes deben ser tratados con la dosis menor posible y utilizar concomitantemente agentes protectores (por ejemplo: misoprostol o agentes inhibidores de la bomba de protones).
Los AINEs, incluido diclofenaco sódico, pueden aumentar el riesgo de fuga anastomótica gastrointestinal.
Se recomienda una vigilancia médica estrecha y precaución cuando se utilice diclofenaco después de una intervención quirúrgica gastrointestinal.
Si durante el tratamiento con medicamentos que contienen diclofenaco/tramadol se producen hemorragias o úlceras gastrointestinales, se debe suspender el tratamiento en forma inmediata.
Se han descrito en raras ocasiones, reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) en asociación con la utilización de AINEs.
El riesgo de aparición de estas reacciones es aparentemente mayor al inicio del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento.
Se recomienda suspender el tratamiento con medicamentos que contienen diclofenaco/tramadol, ante los primeros signos de eritema cutáneo, lesión en las mucosas u otros signos de hipersensibilidad.
Debido al riesgo que se produzcan eventos cardiovasculares severos con el uso de AINEs, incluido Diclofenaco sódico, debe evaluarse la condición del paciente antes de prescribir este medicamento. Se deber tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca, ya que se ha notificado retención de líquidos y edema asociado al tratamiento con AINEs.
Se han comunicado convulsiones en pacientes tratados con tramadol en los niveles de dosificación recomendados.
Este riesgo puede aumentar si se excede el límite superior de la dosis diaria recomendada. Adicionalmente, tramadol puede incrementar el riesgo de que el paciente presente crisis epilépticas si está recibiendo otra medicación que reduzca el umbral convulsivo.
Los pacientes con antecedentes de epilepsia o los propensos a las convulsiones sólo deben tratarse con tramadol si la relación beneficio/riesgo es positiva.
Tramadol tiene potencial de dependencia bajo. Un tratamiento a largo plazo puede producir tolerancia y dependencia física y psíquica.
En pacientes con tendencia al abuso o dependencia de medicamentos, tramadol solo debería ser administrado durante periodos cortos y bajo estricto control médico.
Aunque tramadol es un agonista opioide, no suprime los síntomas del síndrome de abstinencia a la morfina.
Los medicamentos que contienen tramadol deben ser administrados con especial precaución en pacientes con dependencia a opioides, con traumatismo craneal, shock, nivel de conciencia disminuido de origen desconocido, trastornos del centro respiratorio o de la función respiratoria o con depresión intracraneal elevada.
Los medicamentos que contienen tramadol deben administrarse con precaución en pacientes con depresión respiratoria, especialmente si se administran simultáneamente con depresores del Sistema nervios Central o si la dosis administrada es superior a la recomendada, no puede excluirse que se produzca una depresión respiratoria.
Para evitar o prevenir una sobredosis, Dolodrin® 25/25 no debe ser administrado concomitantemente con otros medicamentos que contengan diclofenaco o tramadol.

Efectos en la capacidad para conducir y usar maquinarias
Tramadol puede producir efectos a nivel del sistema nervioso central, tales como somnolencia, fatiga y mareos, por lo que no se recomienda su uso de medicamentos que contienen tramadol mientras se manejan vehículos o se opera alguna maquinaria.
4.8 Efectos adversos
Las reacciones adversas más comúnmente reportadas para tramadol y diclofenaco fueron náusea, mareos y somnolencia.
Las frecuencias se definen como se indica a continuación: Muy comunes: >1/10; Comunes: > 1/100, < 1/10; Poco Comunes: > 1/1.000, < 1/100; Raros: > 1/10.000, < 1/1.000; Muy raros:

Interacción con otros medicamentos:
Las siguientes interacciones pueden presentarse al administrar medicamentos que contienen la asociación de diclofenaco/tramadol con otros medicamentos:
• La administración concomitante de medicamentos que contienen diclofenaco y digoxina o litio, puede aumentar los niveles plasmáticos de estos medicamentos. Se recomienda el control de los niveles séricos de digoxina o litio.
• Al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos, el uso concomitante de diclofenaco y diuréticos o fármacos antihipertensivos (por ejemplo, beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)), puede disminuir su acción antihipertensiva. Por lo antes señalado, el tratamiento deberá administrarse con precaución y con control periódico de la presión arterial, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes deberán estar bien hidratados y se deberá considerar el control de la función renal después de iniciar el tratamiento concomitante con AINEs, especialmente en el caso de diuréticos y IECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.
• Los medicamentos que contienen tramadol no deben ser administrarse con inhibidores de la MAO. Se han observado interacciones que ponen en peligro la vida y que afectan al sistema nervioso central, a la función cardiovascular, en pacientes tratados con inhibidores de la MAO en los últimos 14 días previos a la utilización del opioide petidina. No se puede descartar que se produzcan las mismas interacciones con inhibidores de la MAO, durante el tratamiento con medicamentos que contienen diclofenaco/tramadol.
• El alcohol puede potenciar la toxicidad de los antiinflamatorios no esteroideos.
• La administración simultánea de medicamentos que contienen tramadol con otros depresores del del SNC, incluyendo alcohol, puede potenciar los efectos sobre el SNC.
• El uso concomitante de medicamentos con tramadol y medicamentos serotoninérgicos tales como los inhibidores selectivos de la recaptación se serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de la serotonina/noradrenalina (IRSN), inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos y mirtazapina pueden causar toxicidad por serotonina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser, por ejemplo: clonus espontáneo, clonus ocular inducible con agitación y diaforesis, temblor e hiperreflexia, hipertonía y temperatura corporal por encima de 38 °C.
• La retirada de los medicamentos serotoninérgicos produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden también aumentar elriesgo de sangrado gastrointestinal.
• La administración simultánea de diclofenaco y otros antiinflamatorios no esteroidales o corticoides puede aumentar la frecuencia de aparición de efectos indeseables gastrointestinales.
• El uso concomitante de diclofenaco con fármacos ahorradores de potasio, tales como, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprima pueden asociarse a una hiperpotasemia, por lo que los niveles séricos de potasio deben ser monitorizados.
• Se recomienda precaución en el uso de diclofenaco con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios por el aumento del riesgo de hemorragias. Aunque los estudios clínicos no parecen mostrar que diclofenaco afecte a la acción de los anticoagulantes se han notificado casos aislados de un mayor riesgo de hemorragias en pacientes tratados concomitantemente con diclofenaco y anticoagulantes orales. Por tanto, se recomienda mayor control sobre estos pacientes.
• Los ensayos clínicos han demostrado que diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, se han notificado casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos con diclofenaco que requirieron modificar la dosis de los antidiabéticos. Por esta razón, se recomienda controlar los niveles de glucosa en sangre como medida de precaución durante el tratamiento concomitante.
• Diclofenaco inhibe el aclaramiento renal tubular de metotrexato, por tanto, aumenta los niveles de metotrexato. Se recomienda precaución cuando se administren AINEs, incluido el Diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de un tratamiento con metotrexato, ya que puede elevar la concentración plasmática de metotrexato y, en consecuencia, aumentar la toxicidad del mismo.
• Los AINEs como diclofenaco puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por tanto, debe administrarse a dosis menores que las que se utilizarían en pacientes no tratados con ciclosporina.
• Antibióticos Quinolónicos: Existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs.
• Ceftriaxona: Hay estudios en los que se ha registrado un incremento de su eliminación por el diclofenaco.
• Inhibidores potentes de CYP2C9: se recomienda precaución cuando se prescribe diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (voriconazol), que incrementan significativamente las concentraciones plasmáticas del diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco.
• Otros medicamentos conocidos como inhibidores de CYP3A4, tales como ketoconazol y eritromicina, pueden inhibir el metabolismo de tramadol (N-desmetilación) y probablemente también el metabolismo del metabolito activo O-desmetilado. No se ha estudiado la relevancia clínica de esta interacción.
• Cuando se utiliza concomitantemente fenitoína con diclofenaco, se recomienda una monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína, ya que se espera un aumento a la exposición de fenitoína.
• Misoprostol: Se puede ver potenciada la toxicidad con antiinflamatorios no esteroideos.
• Pentazocina: Hay estudios en los que se ha registrado la aparición de ataques convulsivos de tipo tónico-clónico con antiinflamatorios no esteroideos.
• Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): Hay estudios en los que se ha registrado una reducción de la eficacia terapéutica del diclofenaco por reducción de su absorción.
• Tramadol puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, de antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo, tales como: bupropion, mirtazapina, tetrahidrocannabinol.
• Tras la administración simultánea o previa de cimetidina (inhibidor enzimático) no son esperables interacciones clínicamente relevantes (según los resultados de los estudios farmacocinéticos). La administración simultánea o previa de carbamazepina (inductor enzimático) puede disminuir el efecto analgésico o reducir la duración de la acción.
• Debe tenerse precaución durante el tratamiento concomitante de tramadol y derivados cumarínicos (por ejemplo, warfarina) ya que se han comunicado casos en algunos pacientes de un aumento del RIN (razón internacional normalizada) con hemorragia importante y equimosis.
• En número limitado de estudios, la administración pre o postquirúrgica del antiemético ondansetron (antagonista 5-HT3), aumentó el requerimiento de tramadol en pacientes con dolor postquirúrgico.
Fertilidad, embarazo y lactancia:
Embarazo:
Las asociaciones de tramadol/diclofenaco no deben ser utilizadas durante el embarazo.
El tramadol no debe ser utilizado durante el embarazo, ya que no se dispone de evidencia completa para evaluar la seguridad en mujeres embarazadas. El uso de tramadol antes o durante el parto, no afecta la contractibilidad uterina. En neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria, que generalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo, puede generar síntomas de abstinencia en el recién nacido.
Se han reportado anormalidades congénitas en asociación con la administración de AINE en el hombre; sin embargo, éstas ocurren en una baja frecuencia y no parecen seguir ningún patrón discernible.
Durante los últimos tres meses de embarazo todos los inhibidores de síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a los siguientes riesgos:
• toxicidad cardiopulmonar (con oclusión prematura del conducto arterioso e hipertensión pulmonar),
• trastornos en la función renal que conducen a insuficiencia renal y oligohidramnios y
• exponer a la madre y al niño a los siguientes riesgos al final del embarazo: posible prolongación del tiempo de sangrado, inhibición de agregación plaquetaria, que pueden ocurrir incluso con dosis muy bajas.
• Inhibición de las contracciones uterinas resultando en un retraso o prolongación del parto.
Lactancia:
Las asociaciones de Tramadol/Diclofenaco no deben ser utilizadas durante la lactancia.
Tramadol clorhidrato y sus metabolitos se encuentran en pequeñas cantidades en la leche materna humana. Un lactante podría ingerir aproximadamente el 0,1% de la dosis administrada a la madre.
Pequeñas cantidades de la sustancia activa diclofenaco y sus metabolitos pasan a la leche materna. Hasta ahora, no se han reportado efectos negativos en el infante, por lo tanto, en los casos de administración de corto plazo, generalmente no es necesario interrumpir la lactancia.
Fertilidad:
Los datos de vigilancia con tramadol, sugieren que no tendría un efecto sobre la fertilidad. Respecto a diclofenaco, como con otros AINEs, puede afectar la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que estén tratando de concebir.

Sobredosis
En caso de sobredosis, los síntomas pueden incluir los signos y síntomas de toxicidad de clorhidrato de tramadol o diclofenaco sódico o de los dos principios activos.
Síntomas de sobredosis con diclofenaco sódico: Trastornos del sistema nervioso central, tales como cefalea, mareos, aturdimiento y pérdida de conocimiento (en niños también convulsiones mioclónicas) pueden ocurrir como síntomas de una sobredosis, así como dolor abdominal, náusea y vómito. También, es posible que se presente hemorragia gastrointestinal y trastornos de la función hepática y renal. Hipotensión, depresión respiratoria y cianosis pueden ocurrir también.
Síntomas de sobredosis con clorhidrato de tramadol: En caso de intoxicación con clorhidrato de tramadol, se esperan en principio, síntomas similares a los de otros analgésicos de acción central (opioides). Estos incluyen en particular, miosis, vómito, colapso cardiovascular, trastornos de la conciencia hasta coma, convulsiones y depresión respiratoria hasta el paro espiratorio.
Tratamiento:
Se deben observar las normas generales para casos de emergencia consistentes con mantener despejadas las vías respiratorias, mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. En caso de depresión respiratoria se debe utilizar como antídoto la naloxona. En el caso de convulsiones se debe administrar una benzodiacepina de acción prolongada (p. ej., diazepam). No existe ningún antídoto específico para diclofenaco.
En caso de intoxicación, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado o mediante lavados gástricos se recomienda sólo dentro de las 2 primeras horas después de la ingesta del medicamento. La descontaminación gastrointestinal en un tiempo posterior puede ser útil en caso de intoxicación con cantidades excepcionalmente grandes. Mediante hemodiálisis o hemofiltración se eliminan cantidades mínimas de tramadol sérico. Por tanto, el tratamiento de la intoxicación aguda causada por diclofenaco + tramadol exclusivamente mediante hemodiálisis o hemofiltración no es adecuado para la desintoxicación.

Presentaciones
Las autorizadas en el registro sanitario

Precauciones especiales de almacenamiento:
Dolodrin® 25/25 Comprimidos, no debe almacenarse a más de 30 °C.
Mantener fuera del alcance y vista de los niños.
Mantener en su envase original
No use este producto después de la fecha de vencimiento indicada en el envase.